Persyaratan Klaim Meninggal Dunia

1. Form Pengajuan Klaim Kumpulan
2. Foto copy Identitas diri Peserta dan ahli waris (KTP, SIM, Paspor) yang masih berlaku
3. Foto copy Polis
4. Foto copy Kartu Keluarga Peserta
5. Formulir Keterangan Ahli Waris
6. Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Pemerintah daerah setempat, minimal dari kelurahan /desa
7. Laporan Kecelakaan dari Kepolisian (meninggal dunia disebakan karena kecelakaan/tidak wajar)
8. Formulir Keterangan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (jika meninggal dunia dalam perawatan Dokter/RS) (diisi oleh Dokter yang merawat dan berstempel Rumah Sakit)*)
9. Surat keterangan dari KBRI setempat dalam hal Meninggal Dunia di luar negeri
10. Foto copy kwitansi pembayaran kontribusi terakhir atau bukti transfer pembayaran kontribusi terakhir

Note : *) Surat Kuasa Pemberian Rekam Medis ( Jika dibutuhkan oleh pihak RS dalam hal kepengurusan pengisian Formulir Keterangan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia diisi oleh Dokter yang merawat dan berstempel Rumah Sakit

---

Download Form Klaim